孕期健康咨询记录表模板

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孕期健康咨询记录表模板

一、基本信息

1. 姓名:_________

2. 年龄:_________

3. 身高:_________

4. 体重:_________

5. 血压:_________

6. 血糖:_________

7. 胎数:_________

8. 孕周:_________

9. 职业:_________

10. 家庭住址:_________

11. 联系电话:_________

二、健康状况

1. 既往病史:_________

2. 家族病史:_________

3. 孕期并发症:_________

4. 感染史:_________

5. 手术史:_________

6. 过敏史:_________

7. 营养状况:_________

8. 锻炼情况:_________

9. 睡眠情况:_________

10. 其他特殊情况:_________

三、生活习惯

1. 饮食情况:_________

2. 运动情况:_________

3. 睡眠情况:_________

4. 烟酒习惯:_________

5. 其他特殊习惯:_________

四、心理状态

1. 情绪稳定:_________

2. 焦虑程度:_________

3. 压力感受:_________

4. 抑郁程度:_________

5. 对孕育的期望和态度:_________

6. 与家人、朋友的关系:_________

7. 对未来的展望和计划:_________

8. 其他心理方面的问题或困扰:_________

五、风险评估与建议

根据以上信息,对孕妇的健康状况进行风险评估,并提供相应的建议。